今回のメインは、ボタン電池誤飲に対する対応に対する同僚の発表をサポートするのが目的でした。ただ、堂々たる発表で安心して見ていられたなぁ。
以前にこちらでも、同じ問題点について記載したのですが（胃内のボタン電池誤飲の対応）、問題点をしっかりと掘り下げたもので大きな問題提起となるものだったと思います。
そのほかは、「重症の喘息発作に対する対応」や「消化管超音波」などのレクチャーが勉強になりました。
ただ、一番勉強になって楽しめたのは、症例カンファレンスでした。司会者の前向きなコメントと共に会場が楽しい雰囲気の中進んでいき、しかも、多くのことを学ぶことができたセッションでした。
セッションの２つのテーマ「神は細部に宿る」「敵に塩を送る」
この２つ標語だけからは、医学的に何の話だったのかわからないとは思いますが、ぼくにとっては、”楽しく仕事をする”というわくわく感を思い出させてくれる２つの大切な標語です。
かなちゃんことkarikaさんは、私が去年知り合ってよかったなぁと思っている尊敬する友人？です。ちょっと間抜けキャラなのでだまされそうになるけど、とてもスマートな人です。
彼女の「実践！ 子育てコーチング」は子育てという誰にでも当てはまる日常にビジネススキルであるコーチングを応用するというおもしろいページです。
年末の「家族みんなで大掃除大作戦！」は楽しく読むことが出来るからおすすめです。
１．まずは作戦会議を開こう！
２．担当は本人に選ばせる
３．ゲーム性を持たせよう
４．注文、小言の前に・・・
５．お疲れさまでしたの「ごほうび」
やっぱり、”わかりやすく伝える”ということでも、非常に勉強になります。
小児科医の覚え書、これは内分泌疾患についてpitfallが載っていて非常に参考になります。
が特に、役立ちます。いかのようなことが載っています。
・無熱性痙攣では血中カルシウムも確認を ＞副甲状腺機能低下症の鑑別
・新生児バセドウは数日間は悪化に注意 ＞抗甲状腺剤は抗体より早く消失
・GH欠損は成長が栄養より主にGHに依存する４～５歳頃に見つかりやすい
・ターナー、プラダー・ウィリー、軟骨無形成、腎不全はGH公費負担有り
・FISHでPrader-Willi症候群の診断がつかない時はメチレーションテスト
・小児内分泌疾患の評価には成長曲線が不可欠と言っても過言ではない
・糖尿病性ケトアシドーシスでは、急激な血糖補正による脳浮腫に注意
・甲状腺画像診断のファーストチョイスはクレチンもバセドウも超音波
・カプセルが飲み込める年齢になれば甲状腺シンチを行うことが可能
・低身長におけるGH欠損の頻度は極めて低く、大多数は特発性である
・-2SD程度を成長曲線に沿って身長が伸びる場合は器質的疾患は多くない
アレルギー科医なので、内分泌疾患に出会うことはほとんどないのですが、新しい知識を身につけるのはわくわくします。
＜研修医のための輸液セミナー開催要領＞
日時：平成20年9月7日（日）午後
場所：駿河台日本大学病院 ３階 講堂
（〒１０１－８３０９ 東京都千代田区神田駿河台１-８-１３
Tel: 03-3293-1711（代表））
「糖尿病性ケトアシドーシスの輸液療法」
演者 駿河台日本大学病院小児科 浦上達彦 先生
「ネフローゼ症候群における輸液管理－都立清瀬小児病院での経験に基づいてー」
演者 都立清瀬小児病院 腎内科 幡谷浩史先生
「急性胃腸炎症状への輸液とピットフォール」
演者 横浜市立大学医学部小児科 伊藤秀一 先生
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ちょっと興味があるのですが、この日は仕事で行かれません。
来年以降もチェックして、行ってみたいと思います。
こどもはいろんなものを飲み込んでしまうが、代表的なもののうちの１つがボタン電池。
たとえばこんなものを飲み込んでしまいます。
実際にレントゲンでとると、右のような感じになります。
翌日にレントゲンで確認すると
と腸まで動いています。
多くの小児科の本には、「ボタン電池は胃を穿孔させる危険性があるから必ずすぐに取り出す」と書かれています。学生向けの教科書には今までは必ずそう書いてありました。
具体的な方法は、胃の中に、先に磁石がついたチューブを入れて、電池をその磁石にくっつけて取り出します。マグネットカテーテルを使って取るのは、口からチューブを入れ、すぐに終わるわけではなく、かなり時間がかかることが多く、非常につらいからです。しかし、今ではその苦痛が意味がある苦痛だとは、思えないのです。
実は、４年前までは”胃の中にあるボタン電池は、なにがなんでも絶対に取らなければならない”とそう信じ込んでいました。ある時、レントゲンで胃の中にあるのを確認すると、そのまま帰宅させ、翌日レントゲンを撮って確認するという方法をとっている人たちがいることを知りました。救急関係の先生方です。
そこで、気になったため、調べてました。アメリカで１５年前ほどに「Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases.」という2382例のボタン電池誤飲を検討した結果から、食道にあれば、急いで摘出しなければならないが、胃より先に行っていれば、多くは経過観察でよいとなっているのです。しかも、本文の中に「ある一部の国ではすべての飲み込んだ電池は、一律に摘出することになっている。日本のような」と、我が国の適応に対して、特殊な対応であると記載されています。
今では、私個人は胃の中にあれば、原則そのまま様子をみることにしました。
時々、マグネットチューブで電池の摘除を試みてもうまくいかないことも多く、うまくいかなかったとき、内視鏡を試みず、経過観察にしているケースを散見します。それなら、最初から様子を見てもよいのではと今では思っています。さらに、胃から、電池を引き上げるということは、胃という安全域？？と思われているところから、明らかに危険域である食道に近づけてしまう、もし、ボタン電池を食道で落としてしまったら、それこそ大変だからです。
「食道に落ちてしまったら、内視鏡でとればよい」という考え方もあるでしょう。確かに、上記のアメリカの報告では、食道にある場合は９０％内視鏡で摘出できるとなっています。でも、逆に言うと１０％は手術となってしまう危険性があると言うことです。あと、この表からは胃の中にある場合、内視鏡でも５０％程度しか摘出できないとなっていて、内視鏡よりも摘出率が悪いマグネットカテーテルを使うのは、どうかなと今では思っています。
ちなみに日本中毒センターでは、以下のような対応を薦めています。
医療機関での処置
1)X 線による電池の位置の確認
2)食道内にあれば、バルーンカテーテルや磁石つきカテーテル、内視鏡を用いて摘出を試みる
3)胃内にあれば、磁石で摘出を試みてもよい
4)胃内または腸管内にある場合は、通常の食事をとらせ、下剤を投与して自然排出を促す排出まで24 時間ごとにX 線検査と観便、全身状態と腹部症状をチェック
5)強い腹痛や腹膜炎症状が発現すれば外科的処置
6)1カ所に8 時間以上停滞した場合には、入院させて経過を観察し、外科的処置も考慮
で、経過観察するとどうなるかは以下のように記載されています。
報告されている国内外の電池誤飲事故の経過をみると、252 例では､21 例にのみ嘔吐、胸痛、咳、腹痛、下痢、黒色便、発疹などの症状が発現しているが、その他215 例は自然排出している(国外例では72 時間以内に85.4%が排出、国内例では56 時間以内に100%が排出）
つまり、私は胃の中のボタン電池に対しては、様子を見て翌日にレントゲンを撮り直すことと、プリンペランなどの胃の動きを促進させる薬を処方することにしています。
ただ、胃の中にあるものを摘出してはいけないというわけではないです。私は食道にボタン電池が長期に潰瘍を起こすようなケースがあるので、食道に近づけない方がいいなと個人的に思っています。
これは、私個人の意見なので、別個の立場も理解できます。ただ、あくまで私の技術力のなさを考慮した対応であることをご理解ください。参考：＜小児外科学会 リチウム電池に関する警告＞
錐体尖炎について調べていたら、小児科医にとって非常に有用なページに当たった。
小児専門医のための耳鼻科Q&A解答集
小児の先天性難聴を遺伝性難聴と胎生期難聴にわけて代表的な疾患について述べよ、新生児の聴覚スクリーニングについて代表的な検査法とその判定について解説せよ など小児の日常診療において、すぐに役立つ知識が並んでいる。
今日は若手のレジデントと喘息の診療をした。
いろいろと教えてしまった。悪い癖がすぐでてしまう。引き出さなければならなかったのに、先を急いで教えてしまう。”教わった知識は身につかない”のに、、
反省しきり。
アトピー性皮膚炎の治療についてのレクチャーをした。
皮膚科での標準的な治療を説明しようとしたが、相手の理解レベルをうまく把握しないものだったため、ちょっとわかりにくくなってしまった。プレゼンテーションは難しい。課題です
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