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今回のメインは、ボタン電池誤飲に対する対応に対する同僚の発表をサポートするのが目的でした。ただ、堂々たる発表で安心して見ていられたなぁ。
以前にこちらでも、同じ問題点について記載したのですが（胃内のボタン電池誤飲の対応）、問題点をしっかりと掘り下げたもので大きな問題提起となるものだったと思います。
そのほかは、「重症の喘息発作に対する対応」や「消化管超音波」などのレクチャーが勉強になりました。
ただ、一番勉強になって楽しめたのは、症例カンファレンスでした。司会者の前向きなコメントと共に会場が楽しい雰囲気の中進んでいき、しかも、多くのことを学ぶことができたセッションでした。
セッションの２つのテーマ「神は細部に宿る」「敵に塩を送る」
この２つ標語だけからは、医学的に何の話だったのかわからないとは思いますが、ぼくにとっては、”楽しく仕事をする”というわくわく感を思い出させてくれる２つの大切な標語です。
かなちゃんことkarikaさんは、私が去年知り合ってよかったなぁと思っている尊敬する友人？です。ちょっと間抜けキャラなのでだまされそうになるけど、とてもスマートな人です。
彼女の「実践！ 子育てコーチング」は子育てという誰にでも当てはまる日常にビジネススキルであるコーチングを応用するというおもしろいページです。
年末の「家族みんなで大掃除大作戦！」は楽しく読むことが出来るからおすすめです。
１．まずは作戦会議を開こう！
２．担当は本人に選ばせる
３．ゲーム性を持たせよう
４．注文、小言の前に・・・
５．お疲れさまでしたの「ごほうび」
やっぱり、”わかりやすく伝える”ということでも、非常に勉強になります。
小児科医の覚え書、これは内分泌疾患についてpitfallが載っていて非常に参考になります。
が特に、役立ちます。いかのようなことが載っています。
・無熱性痙攣では血中カルシウムも確認を ＞副甲状腺機能低下症の鑑別
・新生児バセドウは数日間は悪化に注意 ＞抗甲状腺剤は抗体より早く消失
・GH欠損は成長が栄養より主にGHに依存する４～５歳頃に見つかりやすい
・ターナー、プラダー・ウィリー、軟骨無形成、腎不全はGH公費負担有り
・FISHでPrader-Willi症候群の診断がつかない時はメチレーションテスト
・小児内分泌疾患の評価には成長曲線が不可欠と言っても過言ではない
・糖尿病性ケトアシドーシスでは、急激な血糖補正による脳浮腫に注意
・甲状腺画像診断のファーストチョイスはクレチンもバセドウも超音波
・カプセルが飲み込める年齢になれば甲状腺シンチを行うことが可能
・低身長におけるGH欠損の頻度は極めて低く、大多数は特発性である
・-2SD程度を成長曲線に沿って身長が伸びる場合は器質的疾患は多くない
アレルギー科医なので、内分泌疾患に出会うことはほとんどないのですが、新しい知識を身につけるのはわくわくします。
＜研修医のための輸液セミナー開催要領＞
日時：平成20年9月7日（日）午後
場所：駿河台日本大学病院 ３階 講堂
（〒１０１－８３０９ 東京都千代田区神田駿河台１-８-１３
Tel: 03-3293-1711（代表））
「糖尿病性ケトアシドーシスの輸液療法」
演者 駿河台日本大学病院小児科 浦上達彦 先生
「ネフローゼ症候群における輸液管理－都立清瀬小児病院での経験に基づいてー」
演者 都立清瀬小児病院 腎内科 幡谷浩史先生
「急性胃腸炎症状への輸液とピットフォール」
演者 横浜市立大学医学部小児科 伊藤秀一 先生
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ちょっと興味があるのですが、この日は仕事で行かれません。
来年以降もチェックして、行ってみたいと思います。
こどもはいろんなものを飲み込んでしまうが、代表的なもののうちの１つがボタン電池。
たとえばこんなものを飲み込んでしまいます。
実際にレントゲンでとると、右のような感じになります。
翌日にレントゲンで確認すると
と腸まで動いています。
多くの小児科の本には、「ボタン電池は胃を穿孔させる危険性があるから必ずすぐに取り出す」と書かれています。学生向けの教科書には今までは必ずそう書いてありました。
具体的な方法は、胃の中に、先に磁石がついたチューブを入れて、電池をその磁石にくっつけて取り出します。マグネットカテーテルを使って取るのは、口からチューブを入れ、すぐに終わるわけではなく、かなり時間がかかることが多く、非常につらいからです。しかし、今ではその苦痛が意味がある苦痛だとは、思えないのです。
実は、４年前までは”胃の中にあるボタン電池は、なにがなんでも絶対に取らなければならない”とそう信じ込んでいました。ある時、レントゲンで胃の中にあるのを確認すると、そのまま帰宅させ、翌日レントゲンを撮って確認するという方法をとっている人たちがいることを知りました。救急関係の先生方です。
そこで、気になったため、調べてました。アメリカで１５年前ほどに「Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases.」という2382例のボタン電池誤飲を検討した結果から、食道にあれば、急いで摘出しなければならないが、胃より先に行っていれば、多くは経過観察でよいとなっているのです。しかも、本文の中に「ある一部の国ではすべての飲み込んだ電池は、一律に摘出することになっている。日本のような」と、我が国の適応に対して、特殊な対応であると記載されています。
今では、私個人は胃の中にあれば、原則そのまま様子をみることにしました。
時々、マグネットチューブで電池の摘除を試みてもうまくいかないことも多く、うまくいかなかったとき、内視鏡を試みず、経過観察にしているケースを散見します。それなら、最初から様子を見てもよいのではと今では思っています。さらに、胃から、電池を引き上げるということは、胃という安全域？？と思われているところから、明らかに危険域である食道に近づけてしまう、もし、ボタン電池を食道で落としてしまったら、それこそ大変だからです。
「食道に落ちてしまったら、内視鏡でとればよい」という考え方もあるでしょう。確かに、上記のアメリカの報告では、食道にある場合は９０％内視鏡で摘出できるとなっています。でも、逆に言うと１０％は手術となってしまう危険性があると言うことです。あと、この表からは胃の中にある場合、内視鏡でも５０％程度しか摘出できないとなっていて、内視鏡よりも摘出率が悪いマグネットカテーテルを使うのは、どうかなと今では思っています。
ちなみに日本中毒センターでは、以下のような対応を薦めています。
医療機関での処置
1)X 線による電池の位置の確認
2)食道内にあれば、バルーンカテーテルや磁石つきカテーテル、内視鏡を用いて摘出を試みる
3)胃内にあれば、磁石で摘出を試みてもよい
4)胃内または腸管内にある場合は、通常の食事をとらせ、下剤を投与して自然排出を促す排出まで24 時間ごとにX 線検査と観便、全身状態と腹部症状をチェック
5)強い腹痛や腹膜炎症状が発現すれば外科的処置
6)1カ所に8 時間以上停滞した場合には、入院させて経過を観察し、外科的処置も考慮
で、経過観察するとどうなるかは以下のように記載されています。
報告されている国内外の電池誤飲事故の経過をみると、252 例では､21 例にのみ嘔吐、胸痛、咳、腹痛、下痢、黒色便、発疹などの症状が発現しているが、その他215 例は自然排出している(国外例では72 時間以内に85.4%が排出、国内例では56 時間以内に100%が排出）
つまり、私は胃の中のボタン電池に対しては、様子を見て翌日にレントゲンを撮り直すことと、プリンペランなどの胃の動きを促進させる薬を処方することにしています。
ただ、胃の中にあるものを摘出してはいけないというわけではないです。私は食道にボタン電池が長期に潰瘍を起こすようなケースがあるので、食道に近づけない方がいいなと個人的に思っています。
これは、私個人の意見なので、別個の立場も理解できます。ただ、あくまで私の技術力のなさを考慮した対応であることをご理解ください。参考：＜小児外科学会 リチウム電池に関する警告＞
錐体尖炎について調べていたら、小児科医にとって非常に有用なページに当たった。
小児専門医のための耳鼻科Q&A解答集
小児の先天性難聴を遺伝性難聴と胎生期難聴にわけて代表的な疾患について述べよ、新生児の聴覚スクリーニングについて代表的な検査法とその判定について解説せよ など小児の日常診療において、すぐに役立つ知識が並んでいる。
今日は若手のレジデントと喘息の診療をした。
いろいろと教えてしまった。悪い癖がすぐでてしまう。引き出さなければならなかったのに、先を急いで教えてしまう。”教わった知識は身につかない”のに、、
反省しきり。
アトピー性皮膚炎の治療についてのレクチャーをした。
皮膚科での標準的な治療を説明しようとしたが、相手の理解レベルをうまく把握しないものだったため、ちょっとわかりにくくなってしまった。プレゼンテーションは難しい。課題です
東京大学医学部小児科学教授である五十嵐先生が講演にきてくださった。
低ナトリウム血症を中心とした講演だったが、非常に勉強になった。印象に残ったことを列記しておく。
低ナトリウム血症は低体温が特徴的である。
新生児、乳児はレニンーアンギオテンシン系が亢進している。
尿中Naが40mEq以上ならSIADHである
脱水の時の生理的食塩水の補充はpHが高いという問題点がある。
短時間に生じた脱水ほど細胞外液に近い組成の補液が必要である
休日で家にいるので、TVで医療番組「Dr岩田の感染症Update」を見る。
今回のテーマは”下痢。”これは、勉強になりますpseudo-out breakなどは目からうろこでした。下痢には基本的に抗生物質は百害あって一利なしというのは当然。なぜなら、抗生剤で下痢が悪化することが多いから。
pseudo-out break：一見食中毒のような集団発生でも、単に心理的に嘔吐している人につられて嘔吐が始まることがあると言うこと。
「第10回NIRS（光トポグラフィ）シンポジウム」開催（進化・発達グループ）
平日の午後、時間をいただいて、慶應義塾大学心理学教室のシンポジウムに参加してきました。
いわゆる、自分の専門の学会よりも、このようなちょっと他業種の集まりの方が得るものが多いことがあります。発想が固定化してしまっているからかなと反省しました。
このシンポジウムは抗ヒスタミン薬という風邪薬にも必ず入っている成分の副作用の評価というものなので、自分の日常診療にも大きく関わっているから、強引に平日の午後に病院を抜け出すことができたのですが。
最初の演題、東北大学の谷内 一彦教授の話が非常にわかりやすく、しかも、こちらの質問に対しても的確に答えて頂いて、あのような指導者になれればと、新たに目標となる人が増えました。同時に、自分の未熟さを痛感。
飯塚病院の画像診療科のページが非常に勉強になる症例を並べています。
17歳男性：頭痛、嘔吐
5歳女児：運動発達遅滞
15歳男性：頭痛
10歳台後半 男性：歩行障害、問題行動、皮膚色素沈着
20歳台 女性：左上下肢脱力 しびれ
10歳台後半 女性：視力低下
13歳女性：胸痛
17歳男性:めまい、息苦しさ
20歳男性:発熱・呼吸困難
15歳男性:胸写異常
13歳女性:胸写異常
10歳台後半 男性：胸部単純写真異常
10歳台後半 女性：咳嗽 発熱
20歳台 女性：なし
21歳男性：難治性肛門周囲膿瘍
21歳男性：嘔吐
26歳女性：繰り返す腹痛
16歳男性:腹痛
25歳女性:右下腹部痛
乳児 男：腹痛
中学生 男性：反復性腹痛、胆汁性嘔吐
30歳台 女性：激しい右側腹部痛
20歳台 男性：臍部疼痛
4歳女性：左股関節痛
17歳女性：右大腿疲労感
16歳女性：左膝痛
1歳男児:右手首の腫脹・熱感
19歳男性:単純写真で異常陰影を疑われる
17歳女性：左第２指の圧痛
13歳 男性:野球をしていて滑り込み時に受傷
朝、前日の「ワールド・ビジネス・サテライト」を見るのが日課です。
昨日の特集は幹部候補教育について。人間力、業界・社内常識、経営知識、使う力という４つの要素が必要だが、これまでは、前半二つしか満たさない例が多かったという。ただ、経営知識を加えても、なかなかうまくいかず、「使う力」＝実行力が求められるという話だった。
これは医学教育でも大切で、今はいきなり現場に出るので「実践、実践で度胸をつけろ」が中心だけど、知識あっての実践だし、実践あっての知識なんだなと思う
小児科医をやっていて難しいのは、他の科が関わる病気をいかに早く見つけ、適切な病院に紹介するかということ。簡単なようだけど、非常に難しい技術です。
脳神経外科の病気はこどもの場合「あたまが痛い」といった典型的な症状で発症することは少なく、その他の症状で発症することが多いのも特徴です。
病気の特徴、そして、病気を見つけた後、どのような経過となるかも含め、このページは非常に勉強になります。
こどもがよく熱を出すのは、集団生活を始めた時には多く経験するものです。ただし、気をつけておくとよいのが遺伝的な要素が含まれている場合。
以下のページにはうまくまとまっています。非常にまれな病気ですので、２度経験することは専門病院にいてもまれです。
ただし、家族歴が疑われOMIMのページにキーワードを入れるというmethodを知っていれば、解決できると言われています。私は見つけたことないですが。
最近は心臓の手術が必要なこどもの対応をするケースがほとんどないが、手術後に質問された時に、うまく説明できることが必要だし、若手の医師（私も若手ですが）や学生向けの説明資料として血液の流れがわかりやすい図が必要となる。
東京大学の小児集中治療室 心臓の手術について
福岡市立こども病院 先天性心臓病テキスト
この２つは非常にわかりやすく参考になります。今、外来の患者様に配る説明用のプリントを作っているのですが、わかりやすくというのはなかなか難しいものです。
リンク: 研修の目玉 > 耳学問の会.
「耳学問の会」は研修医と先輩医師の座談会です。研修医が質問をして、先輩医師が即答する（「わからない」でもいいのです）というシンプルな勉強会です。但し、研修医の質問はどんな些細なことでも許されるというルールと、先輩医師の返答は調べずに即答するというルールを設けています。
驚くことに、このシンプルな勉強会で得られた知識は、知識の定着がよく、臨床で役立つことが多いのです。質問した内容だから、関心が高いということもあるでしょうが、先輩医師の返答が生きた知識なので記憶に残りやすいのではないかという印象を持っています。
全てに即答してしまうと、研修医が勉強しなくなってしまうのではないかという質問を受けますが、むしろ、よく質問する研修医ほどよく勉強する傾向にあり、心配ありません。
私は医学教育ということに興味があり、各病院のホームページで研修システムについてよく見ています。この病院のこのページで今まで考えていた、「自分で調べる」という美徳がすっかり崩れました。
ぼくは研修医によく言うことは、「わからないことはすぐに聞いちゃいなさい」ということです。同時に「わからないことは自分で調べなさい」は間違いだとも伝えます。それは、どこで調べたらいいのか、なにが問題点かがわからないから研修医なので、それを指導し、どこで調べればいいかと適切に指導するのも仕事だと今は思っているからです。そうではないと、根拠が怪しげな本で調べた知識を信じ込んでしまったり、たいていの場合は、結局調べずに終わってしまうものです。これも、このページを読んでから考え方が変わったのです。
出来る人はどんどん出来るようになって、やる気はある程度あるんだけど、もたもたしている人はおいていかれ、そのうちにいい加減な医療に手を染めるようになってしまう。研修なんだから、みんなをある程度のところまで引き上げるが目的のはず。そこでも競争社会のままだと、全体としての質の向上につながらないのではと思うのです。
私の研修の考え方に異論もよく耳にします。「そこまでやらなくても」「甘やかしすぎ」だとも。でも、私の指導している研修医の医療レベルはかなりのところまで到達しますし、みんな世界標準的な医療知識を傍らに備える習慣が付きますし、自分でもどんどんと最新の医療知識をフィードバックするようになります。
みんな最近は教習所で運転免許を取得します。試験場で何度も何度も受験をしてという人はほとんどいないはず。そうやって運転免許を取得しているなら、医師免許においても同じように考えたらいいはず。いきなり路上教習はないんです。まず、試験場内で練習し、仮免許をとってから、路上教習を教官とともに行っていくのです。それの方が、効率的だからなんですよ。医師免許にもこういう考え方が必要じゃないのかなぁと私は考えています。
ある程度まで急いで引き上げてその上の悩みをもってほしいというのが私の願いです。非常によくできているマニュアルを生み出しているレジデント初期研修用資料にかかれているレジデント促成栽培仮説 には非常に共感することが多いのです。
「医者の世界は特別だから、一般論と一緒には出来ない。」という反論もあります。でも、他業種の考え方でも、役立つことはたくさんあるはず。
今、企業は元学校の先生だった原田隆史さんのセミナーを多く行っており、今注目を浴びています。でも、彼は企業での実務経験がまったくないんです。それでも、企業から引っ張りだこのようです。そういう発想の転換が必要な時期に来ているような気がします。
今日はちょっと気になる子が来ました。患者さんは８カ月の赤ちゃんです。昨日からの急な発熱で当番医を受診して、今日は心配だから来たと言います。今日は劇的に熱が下がって元気だと・・・昨日は昨日で熱だけで他には全く症状がなかったと・・・。
あやしい～
昨日もらったお薬をみるとメ○アクト。これは抗生物質が効いて下がっている！と直感した僕は今日は熱もなく、元気な赤ちゃんに血液検査と尿検査をお願いしました。
そしたら・・・白血球は25000以上（正常は9000以下） CRP(炎症の指標）は12以上（正常は0.30以下）そして、おしっこには無数の白血球が・・・
そうです！これは尿路感染症です。
この女の子(たぶん、女児かな)はラッキーですよね。普通熱が下がっていると受診しないし、このまま病気の診断が付かないままになってしまうんです。熱が下がった状態で尿路感染症を見つけることが出来るなんて、さらっと書いていますが、すばらしい診断力です。ぼくには診断できないような気がします。
抗生剤をぼくがほとんど使わないのは、耐性菌が増加するのがいやなのと、アレルギーに悪さをしているかもしれないこと、そして、この病気を見逃すことをさけたいからなのです。でも、必要なときには処方していますよ。
ぼくの、昔からの友達の娘さんが３歳まで複雑型尿路奇形が見つかりませんでした。これは、おそらく抗生剤のためだと思います。
この小児科Dr.TERUのブツブツ診察室はすばらしいページで、よくのぞいています。
小児科の研修医にも勧めたいなと思うページ。標準医療が丁寧に行われていることがよくわかるし、さりげなく最新知識が載っていたりします。とても、勉強になることが多いです。見習いたいこともとても多い。
なによりも、普通の医療を普通に行っていること、それがすばらしい。
そんなのあたりまえと通常は思うと思うけど、そういえないのが現在の小児科医療。小児科診療の８割が普通の感染症とアレルギーなんです。でも、専門医志向のために、この部分がなおざりになっているのをよく見かけます。専門医療しかしていない私がいうのも変なんですが。
日本医療のその部分を是正しようとして開始された初期研修必修化ですが、どうもうまくいっていないように思うこともあります。とくに、抗生物質の使い方について。これは、最初入院患者さんしか担当しない研修に問題があるのではと最近思っています。つまり、入院するような患者さんは抗生物質が必要となることが多い（ほんとうはそうでもなかったりするんですが）から、使い癖がついてしまうんじゃないかなーと。一般医療と高度医療のバランスが必要なんじゃないかと思っています。
韓国の医学生が４人、１ヶ月病院で勉強している。
毎日の回診が英語を交えて行われていて、なかなか気を遣うことが多い。彼らは実に多くのことを知っているので、びっくりしました。しかも、英語が堪能。医学の授業の多くが英語で行われているので、自然と英語が身に付くのでしょうか。医学的な知識も豊富だし、日本の医学生（自分も含め）とはまったくレベルが違います。
一つ一つの質問が鋭く、答えるのに苦労します。
修せざれば現われず「知る」ということと
「わかる」ことはちがうのです
知っていても
実行されなければわかったことにはなりません
薬の効能書を読んだだけでは
病気は治りません
禅も実行してはじめてわかることなのですWithout Practice, No Emergence
“To know” and
“To understand” are different.
Even though we know,
Without putting that knowledge to practice, we cannot understand.
Just reading a description of a medicine's good effects
Won't cure an illness.
Zen also is something we cannot understand until we put it to practice.
昨日行った永平寺にある道元禅師の言葉。
現在私の中での悩んでいることについて、非常に多くの示唆をしてくれている言葉です。
これまで、医学教育ではmethodという考えがあまりなく、そういう考えはまだまだ受け入れられていない。経験則が重視され、methodという考えは安易と思われている。ただ、経験則を身につけるには非常に時間がかかる。それを補うために最初はmethodを身につけさせることが教育なのだと思う。
教科書通りよりは、自分独自の治療をしたがる指導医がいました。教科書に書いてあることは当たり前だから、それを示すことに意味がないという考えからだったようです。ただ、研修医は教科書に書いてあることが、実践に結びつくかどうかもよく知らないのです。座学を実学に変更していくのが指導というものであり、その基礎の上にオリジナルというものがあるのだと思います。彼は、教える順番を勘違いしているようでした。
ただ、methodは必要ではあるが、それだけで解決できないのが医療であることも事実。
その２つのバランスをどう提示していけるかが、教育で大事なこと。
小児科には”教科書”と呼ばれているものがあります。ただ、日本語になっていないためか、これまで不思議とあまり読まれていないようなのです。
教科書を読んでいれば、現場がこなせるわけではない。教習本で勉強して車の免許を取得しても、十分に走ったことがなければ、運転は不可能です。でも、ルールを知らずに、ただ運転をしているだけでも、安全な運転は不可能なのです。
以前から読売新聞にて世界の医療と日本の医療の違いとして、ネルソンに記載されていることが日本の小児科医に認知されていないという指摘がされてきていたが、これからはそういう世界とのギャップがなくなっていくのでしょう。
リンク: ObjectClub - クリスマスイベント.
自己修練のためにどのような事をすればいいのか、難しい問題です。僕は転職を繰り返すことで経験値を上げる、論文、本を読むことで知識を身につけることを中心にやっています。けれど、モティベーションの低さから、なかなか能力が上がっていく実感が得られないのです。
いろんなレクチャー（医学業界ではまだまだ有益なものは少ない）にも参加するようにしているが、一方向の講義形式のものが多く、知識はついていくのだが、モティベーションを高めるのには、物足りない。確かに、すぐれた講師の方々から身に付くことは多い。しかし、私が刺激を受けるのは、費用を払って参加する人たちのモティベーションからのことが多い。
そういったモティベーションや知識の共有を目指しているworld cafeという方法論があるらしい。その方法論の基づいて、ObjectClub - クリスマスイベントが開かれる。話を聞くと、なんて魅力的な手法なんだろうと思います。私が同業種であるならぜひぜひ参加してみたいと思うイベントです
土曜日、日曜日とPALS(Pediatric Advanced Life Support)という小児の救急蘇生の講習会に出席しました。
実技が中心であり、非常に多くのことを学ぶことができました。
こういう講習会、研究会に出席する一番のメリットは意欲のある他の出席者から喚起される気持ちです。今回、東大病院の医局長が参加されておりました。もう20年以上も医療に関わり、しかも救急医療にて置いては、自ら文章を書かれることもある先生が私たちと一緒に実技講習を受けている姿が私には何より刺激になりました。最後に「申し込むときには正直ちょっと恥ずかしかったけど、もう一度自分のやっている医療を振り返りたくて申し込みました。」とコメントされていたのが印象的でした。
「初心忘るるべからず」という当たり前のことをずっと続けること、これからも大切にしていきたいと思いました。
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